คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง) *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่/จุดที่ตั้งเสาไฟฟ้าสาธารณะเสีย *

หมายเลขเสาไฟฟ้า (ถ้าทราบ)

จำนวนที่ชำรุด (ดวง/ต้น) *

ลักษณะการชำรุด *

-- โปรดเลือกลักษณะอาการ --หลอดไฟดับ / ไม่ติดไฟกะพริบไฟติดๆ ดับๆโคมไฟชำรุด / หลุดร่วงเสาไฟฟ้าเอน / ล้มสายไฟขาด / หย่อนทิ้งตัวอื่นๆ (โปรดระบุในรายละเอียดเพิ่มเติม)

รายละเอียดเพิ่มเติม