คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ประเภทการแจ้ง *

-- โปรดเลือกประเภทการแจ้ง --แจ้งการขุดดินแจ้งการถมดินแจ้งทั้งการขุดดินและการถมดิน

เลขที่โฉนดที่ดิน / เอกสารสิทธิ์ *

สถานที่ดำเนินการ (ขุดดิน/ถมดิน) *

พื้นที่ดำเนินการและความลึก/ความสูง *

วันที่กำหนดเริ่มดำเนินการ *

วันที่คาดว่าจะแล้วเสร็จ *

ชื่อผู้ควบคุมงาน / วิศวกร (ถ้ามี)

รายละเอียดเพิ่มเติม / หมายเหตุ