คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ชื่อสถานประกอบการ / ชื่อร้าน *

เลขที่ใบอนุญาตเดิม *

ประเภทใบอนุญาตที่ขอต่ออายุ *

-- โปรดเลือกประเภทใบอนุญาต --สถานที่จำหน่ายอาหาร / สถานที่สะสมอาหารกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพจัดตั้งตลาดสถานที่จำหน่ายสินค้าในที่สาธารณะรับทำการเก็บและขนสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอยอื่นๆ

วันที่ใบอนุญาตเดิมหมดอายุ *

ที่ตั้งสถานประกอบการ *

รายละเอียดเพิ่มเติม / แจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อมูล