คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ขออนุญาต / ผู้จัดการโฆษณา) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ข้อความที่ใช้โฆษณา / เรื่องที่จะโฆษณา *

ลักษณะการใช้เครื่องขยายเสียง *

-- โปรดเลือกลักษณะการใช้งาน --ติดตั้งประจำที่ (เช่น หน้าร้าน, เวทีจัดงาน)โฆษณาเคลื่อนที่ / ติดตั้งบนยานพาหนะ (รถแห่)ใช้คนเดินถือเครื่องกระจายเสียง / โทรโข่งอื่นๆ

หมายเลขทะเบียนรถ (กรณีรถแห่โฆษณา)

สถานที่ติดตั้ง / เส้นทางที่ทำการโฆษณา *

วันและเวลาที่เริ่มใช้เสียง *

วันและเวลาที่สิ้นสุดการใช้เสียง *

รายละเอียดอุปกรณ์ / กำลังขับ (วัตต์)

รายละเอียดเพิ่มเติม (ถ้ามี)