คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ขอรับใบอนุญาต) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ชื่อสถานประกอบการ / ชื่อร้าน *

ประเภทกิจการ *

-- โปรดเลือกประเภทกิจการ --สถานที่จำหน่ายอาหาร (เช่น ร้านอาหาร, แผงลอย)สถานที่สะสมอาหาร (เช่น มินิมาร์ท, ซูเปอร์มาร์เก็ต, โกดัง)ทั้งจำหน่ายและสะสมอาหาร

พื้นที่ประกอบกิจการ (ตารางเมตร) *

เวลาทำการ (เวลาเปิด - ปิด) *

ที่ตั้งสถานประกอบการ *

รายละเอียดเพิ่มเติม / ข้อมูลลูกจ้าง