คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง / ผู้ขอรับบริการ) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่ / จุดที่มีขยะตกค้าง *

ประเภทขยะที่ตกค้าง *

-- โปรดเลือกประเภทขยะ --ขยะทั่วไป / ขยะเปียก (ถุงดำ/ถังขยะประจำบ้าน)ขยะชิ้นใหญ่ (เฟอร์นิเจอร์, ที่นอน, โซฟา)กิ่งไม้ / ใบไม้ / วัชพืชขยะอันตราย (หลอดไฟ, แบตเตอรี่, กระป๋องสารเคมี)ขยะติดเชื้อ (หน้ากากอนามัยจำนวนมาก, ขยะจากคลินิก)อื่นๆ

ระยะเวลาที่ยังไม่ได้จัดเก็บ *

ปริมาณขยะโดยประมาณ *

รายละเอียดเพิ่มเติม / สภาพปัญหา