คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง) *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่/ถนนที่ชำรุด *

ลักษณะการชำรุด *

-- โปรดเลือกลักษณะปัญหา --ผิวจราจรเป็นหลุมเป็นบ่อถนนทรุดตัว / คอสะพานขาดถนนแตกร้าวมีดินโคลน / ต้นไม้กีดขวางทางป้ายจราจร / สิ่งปฏิบัติการจราจรชำรุดอื่นๆ

จุดสังเกตใกล้เคียง

รายละเอียดเพิ่มเติม / ผลกระทบ *