คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ยื่นคำขอ / ผู้ประกอบการ) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ประเภทคำขอ *

-- โปรดเลือกประเภทคำขอ --ขอรับใบอนุญาตใหม่ขอต่ออายุใบอนุญาต

เลขที่ใบอนุญาตเดิม (กรณีขอต่ออายุ)

ประเภทกิจการที่ขออนุญาต *

-- โปรดเลือกประเภทกิจการ --รับทำการเก็บและขนสิ่งปฏิกูล (ดูดส้วม)รับทำการเก็บและขนมูลฝอย (เก็บขยะ)รับทำการกำจัดสิ่งปฏิกูลรับทำการกำจัดมูลฝอยอื่นๆ

ชื่อสถานประกอบการ / ชื่อบริษัท *

ที่ตั้งสถานประกอบการ / จุดจอดรถ / สถานที่กำจัด *

ข้อมูลยานพาหนะ / อุปกรณ์ที่ใช้ดำเนินการ *

จำนวนคนงาน / ผู้ปฏิบัติงาน (คน) *

รายละเอียดเพิ่มเติม / หมายเหตุ