คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ขอรับใบอนุญาต) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ประเภทใบอนุญาตที่ขอรับ (กองสาธารณสุขฯ) *

-- โปรดเลือกประเภทใบอนุญาต --ใบอนุญาตจัดตั้งสถานที่จำหน่ายอาหาร / สถานที่สะสมอาหารใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพใบอนุญาตรับทำการเก็บและขนสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอยใบอนุญาตจัดตั้งตลาด / สถานที่จำหน่ายสินค้าใบอนุญาตดำเนินกิจการสุสานและฌาปนสถานอื่นๆ

ชื่อสถานประกอบการ / ชื่อร้าน *

ที่ตั้งสถานประกอบการ *

ลักษณะการดำเนินกิจการ *

ขนาดพื้นที่ประกอบการ (ตารางเมตร) *

จำนวนคนงาน / ลูกจ้าง (คน)

รายละเอียดอื่นๆ เพิ่มเติม / หมายเหตุ