คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง) *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่/จุดที่ท่อระบายน้ำอุดตัน *

ลักษณะปัญหา *

-- โปรดเลือกลักษณะปัญหา --ท่อตัน / น้ำไม่ระบายน้ำท่วมขังผิวจราจร / รอการระบายท่อระบายน้ำส่งกลิ่นเหม็น / น้ำเน่าเสียฝาท่อระบายน้ำชำรุด / สูญหายมีเศษขยะ / ดินโคลนอุดตันจำนวนมากอื่นๆ

ระยะเวลาที่เกิดปัญหา

รายละเอียดเพิ่มเติม / ผลกระทบ *