คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ยื่นคำขอ / เจ้าของเดิม) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ชื่อสถานประกอบการ / ชื่อร้าน *

เลขที่ใบอนุญาตเดิม *

ประเภทคำขอ *

-- โปรดเลือกประเภทคำขอ --ขอยกเลิกกิจการขอเปลี่ยนแปลงชื่อผู้ประกอบการ (เปลี่ยนเจ้าของ)ขอเปลี่ยนแปลงชื่อสถานประกอบการ (เปลี่ยนชื่อร้าน)อื่นๆ

วันที่ประสงค์ให้มีผล *

ข้อมูลผู้ประกอบการรายใหม่ / ชื่อร้านใหม่

ที่ตั้งสถานประกอบการ *

เหตุผล / รายละเอียดเพิ่มเติม *